事前調査票/兵庫県豊岡市「キッズワイルド 2018」専用

「キッズワイルド 2018」に参加される方の保護者の皆様へ

本事前調査票は、プログラムを安全に運営するための健康に関する調査フォームです。
指導するスタッフの参考とさせて頂きます。恐れ入りますが、以下の質問に正確にお答え下さい。
なお本調査票の内容はプログラムでのみ使用します。他の目的で使用することはありません。
入力いただいた内容について、当協会スタッフから、詳細確認の連絡が行く場合があります。ご了承ください。なお、入力後、キャンプ参加までに健康上、大きな変化があった場合は必ずご連絡下さい。
下記のフォームに入力後、一番下にある「確認画面へ」ボタンをクリックして下さい。
送信が正しく完了しますと入力内容ご確認のメールが自動送信されます。

■お申し込み頂いているコース 
兵庫県豊岡市/子どもの野生復帰大作戦「キッズワイルド 2018」
■参加されるお子様の情報の入力
お名前(姓)
お名前(名)
ローマ字表記
ファミリーネーム
(半角英語)
ローマ字表記
ファーストネーム
(半角英語)
メールアドレス
※頻繁に使用しているアドレス、添付資料の受取れるアドレスが望ましいです。
なお、メールアドレスをお持ちでない方は、電話等にてご相談ください。
性別
生年月日 西暦  年  月  日
身長 cm *
体重 kg *
足のサイズ cm *  
自宅電話番号 - - (半角で入力ください)
ご住所 本プログラムは兵庫県豊岡市在住の方のみが対象です。兵庫県豊岡市の住所を記載ください。
郵便番号-
都道府県 市区町村
番地・建物名等
学校名・学年
学年のよるコース
選択
■保護者について、下記の項目にご入力ください。
保護者氏名

キャンプ期間中連絡のつく方

緊急連絡先

上記、保護者携帯番号
(半角で入力ください)

■お子様の健康状態について
1.あなたの普段の様子について、お答えください。 平常体温 *
安静時の脈拍数 /分*
視力(裸眼)右  左 * 
2.あなたの体調・体質・様子についてお答えください。

 アレルギーを起こす食べ物がある(それはどのような食品で、どのような症状ですか)
 その他、食べ物以外でアレルギー疾患がある(それはどのようなものですか)
 常用している薬がある(薬品名、効用)
 使ってはいけない薬がある(薬品名)
 腰痛を起しやすい(それはどんな時ですか)
 脱臼癖がある(部位は、どんな時ですか)
 関節痛を起こしやすい(部位は、どんな時ですか)
 貧血を起しやすい(それはどんな時ですか)
 傷が膿みやすい
 喘息の発作が出ることがある(それはどんな時でどのように対処しますか)
 過呼吸になりやすい(それはどんな時ですか、どのように対処していますか)
 今まで蜂や虫に刺されアレルギーをおこした事がある(いつ、何に刺されましたか)

 注意力がない。人の話を聞かない(それはどのようなときですか)

3.現在、治療中の疾病・怪我があれば、お答え下さい。 どのようなことですか。
 
 生活面や運動などの制限はありますか。それはどのようなことですか。
 
4.これまでに運動制限等を必要とした疾病・けががあればお答え下さい。 いつごろどのようなことですか。
 
 どのような制限がありましたか。→現在はいかがですか?
 
5.これまでの既往歴についてお答え下さい。  
6.身体障害者手帳および障害者手帳を受給したことがあれば、お答え下さい。
7.その他、現在の健康上の問題や不安などあれば、お答えください。
確認事項*
 

 

 

 

 

 

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