野外救急法／コース申し込みフォーム

下記のフォームに入力後、一番下にある「送信する／確認画面へ」ボタンをクリックして下さい。

■お申し込みコース ※コース名が選択できない場合は各コースのページからお申込み下さい。

■受講区分　
*注意／WAFAでのWFR更新は別途2,160円がかかります

■参加される方の情報の入力
姓　
名　

ローマ字表記（半角英語、必須）
ファミリーネーム　
ファーストネーム　

メールアドレス（必須）　
※頻繁に使用しているアドレス、添付資料の受取れるアドレスが望ましいです。
なお、メールアドレスお持ちでない方は、電話等にてご相談ください。

確認のため再入力（必須）　

性別（必須）　

生年月日（必須）　西暦　　年　　月　　日

携帯電話番号（必須）（半角で入力ください）
- -

自宅電話番号（半角で入力ください）
- -

ご住所（必須）
郵便番号　　-　
都道府県　　市区町村　
番地・建物名等 

ご職業　

連絡事項があればご記入ください

■上記のお申し込み者が未成年の場合、下記の項目にご入力ください。
保護者氏名　

お申し込み者との続柄　

保護者電話番号（半角で入力ください）

◎保護者の同意確認  お申し込み者の参加に同意します。

■当協会からの情報提供／メールマガジン等のご希望について
情報提供／メールマガジンは、テキストメールにてお届けします。ご利用は無料です。
購読の希望　

■あなたは何によってアウトワード・バウンドを知りましたか？
最も当てはまるものを一つ選択し、具体的な内容もご記入下さい。（必須）

知人・友人のお名前、または、パンフレットを入手した場所、ポスターをご覧になった場所、その他のアウトワード・バウンドを知ったきっかけをご入力ください。

※下記の規約をよくお読みになったうえでお進みください。

上記の公開コース申し込み規約について

　

確認画面にて確認後、「送信する」ボタンをクリックして下さい。

受け付けが正しく完了しますと、すぐにお申し込み内容ご確認のメールが自動送信されます。
メールが届かない場合は、受理されていない、または今ご入力いただいたメールが「着信拒否の設定」になっている場合があります。
下記まで、メールまたは、お電話でご連絡ください。
info@obs-japan.org
03-3235-5757

 

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