こちらはJALTおよびJALT各セクション＆プログラムの事前準備として提出する事前調査票のフォームになります。
下記のフォームに入力後、一番下の「確認画面へ」クリックまたはタップしてください。送信が完了しますとお申込み内容確認メールが自動送信されます。*がある箇所は回答必須項目です。
YES N O その他、食べ物以外でアレルギー疾患がある（それはどのようなものですか）
YES N O 常用している薬がある（薬品名、効用）
YES N O 使ってはいけない薬がある（薬品名）
YES N O 腰痛を起しやすい（それはどんな時ですか）
YES N O 脱臼癖がある（部位は、どんな時ですか）
YES N O 関節痛を起こしやすい（部位は、どんな時ですか）
YES N O 貧血を起しやすい（それはどんな時ですか）
YES N O 傷が膿みやすい
YES N O 喘息の発作が出ることがある（それはどんな時でどのように対処しますか）
YES N O 過呼吸になりやすい（それはどんな時ですか、どのように対処していますか）
YES N O 今まで蜂や虫に刺されアレルギーをおこした事がある（いつ、何に刺されましたか）
