こちらはJALTおよびJALT各セクション＆プログラムの事前準備として提出する事前調査票のフォームになります。

下記のフォームに入力後、一番下の「確認画面へ」クリックまたはタップしてください。送信が完了しますとお申込み内容確認メールが自動送信されます。*がある箇所は回答必須項目です。

■お申し込みコース
JALT 2024
■参加者基本情報
お名前（姓）※
お名前（名）※
ローマ字表記
ファミリーネーム※		 （半角英語）
ローマ字表記※
ファーストネーム		 （半角英語）
メールアドレス※
※頻繁に使用しているアドレス、添付資料の受取れるアドレスが望ましいです。
性別※
生年月日※ 西暦　 　年　 　月　 　日
身長 cm *
体重 kg *
足のサイズ cm *
血液型 *　RH
緊急連絡先* ／ 　 （ご本人以外）
■健康状態について
１．あなたの普段の様子について、お答えください。 平常体温　 ℃*
安静時の脈拍数　 ／分*
視力（裸眼）右　 　左　 *　
２．あなたの体調・体質についてお答えください。 　アレルギーを起こす食べ物がある（それはどのような食品で、どのような症状ですか）
　その他、食べ物以外でアレルギー疾患がある（それはどのようなものですか）
　常用している薬がある（薬品名、効用）
　使ってはいけない薬がある（薬品名）
　腰痛を起しやすい（それはどんな時ですか）
　脱臼癖がある（部位は、どんな時ですか）
　関節痛を起こしやすい（部位は、どんな時ですか）
　貧血を起しやすい（それはどんな時ですか）
　傷が膿みやすい
　喘息の発作が出ることがある（それはどんな時でどのように対処しますか）
　過呼吸になりやすい（それはどんな時ですか、どのように対処していますか）
　今まで蜂や虫に刺されアレルギーをおこした事がある（いつ、何に刺されましたか）
３．現在、治療中の疾病・怪我があれば、お答え下さい。 どのようなことですか。
　
　生活面や運動などの制限はありますか。それはどのようなことですか。
　
４．これまでに運動制限等を必要とした疾病・けががあればお答え下さい。 いつごろどのようなことですか。
　
　どのような制限がありましたか。→現在はいかがですか？
　
５．これまでの既往歴についてお答え下さい。 　
６．身体障害者手帳および障害者手帳を受給したことがあれば、お答え下さい。
７．その他、現在の健康上の問題や不安などあれば、お答えください。
確認事項*
 
現地への交通手段について*