こちらはお申込を完了された方が参加講習の事前準備として提出する事前調査票のフォームになります。まだお申込がおすみでない方はコース申込フォームからお申込くださいませ。

「ジュニアアドベンチャー7北アルプス」に参加される方の保護者の皆様へ

この事前調査票は、当協会がコースを円滑に運営するために必要なことを教えて頂くためのものです。 コース以外の目的には使用致しません。以下の項目にお答えください。
入力いただいた内容について、当協会スタッフから詳細確認の連絡が届く場合があります。
ご送信後、活動参加までに健康上大きな変化があった場合は必ずご連絡ください。
下記のフォームに入力後、一番下にある「確認画面へ」ボタンをクリックしてください。
送信が正しく完了しますと入力内容ご確認のメールが自動送信されます。

■お申し込み頂いているコース 
ジュニアアドベンチャー7北アルプス
■参加されるお子様の情報の入力
お名前(姓)
お名前(名)
ふりがな(姓)
ふりがな(名)
メールアドレス
※迷惑メール対策等でこちらからのメールが届かないことがあります。
ドメイン「@obs-japan.org」を受信できるようご設定ください。
性別
年齢
学年
身長 cm
体重 kg
足のサイズ cm
血液型
緊急連絡先(ご本人以外) (半角で入力ください)
緊急連絡先の電話番号 (半角で入力ください)
■お子様の健康状態について
1.お子様の普段の様子について、お答えください。 平常体温 
安静時の脈拍数 /分
視力(裸眼)右  左 
2.お子様の体調・体質についてお答えください。

 アレルギーを起こす食べ物がある(それはどのような食品で、どのような症状ですか)


 その他、食べ物以外でアレルギー疾患がある(それはどのようなものですか)


 常用している薬がある(薬品名、効用)


 使ってはいけない薬がある(薬品名)


 腰痛を起しやすい(それはどんな時ですか)


 脱臼癖がある(部位は、どんな時ですか)


 関節痛を起こしやすい(部位は、どんな時ですか)


 貧血を起しやすい(それはどんな時ですか)


 傷が膿みやすい


 喘息の発作が出ることがある(それはどんな時でどのように対処しますか)


 過呼吸になりやすい(それはどんな時ですか、どのように対処していますか)


 今まで蜂や虫に刺されアレルギーをおこした事がある(いつ、何に刺されましたか)


 注意力がない。人の話を聞かない(それはどのようなときですか)

3.現在、治療中の疾病・怪我があれば、お答えください。 どのようなことですか。

生活面や運動などの制限はありますか。それはどのようなことですか。
4.これまでに運動制限等を必要とした疾病・けががあればお答えください。 いつごろどのようなことですか。

どのような制限がありましたか。→現在はいかがですか?
5.これまでの既往歴についてお答えください。  
6.身体障害者手帳および障害者手帳を受給したことがあれば、お答えください。
7.その他、現在の健康上の問題や不安などあれば、お答えください。
確認事項

 

■集合時・解散時の交通手段について
集合:8月1日(土)  乗車駅:  乗車駅:

集合時の緊急連絡先(携帯電話等):

解散:8月7日(金)  降車駅:  降車駅:

解散時の緊急連絡先(携帯電話等):

■雨具のレンタル
雨具(2,000円)  
■コースについて
コースについてお子様にご確認してご入力ください。 1.楽しみにしていることは何ですか? 2.不安に感じていることは何ですか? 3.このコースに、一緒に参加する友達がいれば、名前を書いてください。