こちらはお申込を完了された方がコース参加の事前準備として提出する事前調査フォームになります。
「信州ジュニア・アドベンチャー7日間 -真夏の冒険-」に参加される方の保護者の皆様へ
この事前調査票は、当協会がコースを円滑に運営するために必要なことを教えて頂くためのものです。 コース以外の目的には使用致しません。以下の項目にお答えください。 入力いただいた内容について、当協会スタッフから詳細確認の連絡が届く場合があります。 ご送信後、活動参加までに健康上大きな変化があった場合は必ずご連絡ください。 下記のフォームに入力後、一番下にある「確認画面へ」ボタンをクリックしてください。 送信が正しく完了しますと入力内容ご確認のメールが自動送信されます。
YES N O アレルギーを起こす食べ物がある（それはどのような食品で、どのような症状ですか）
YES N O その他、食べ物以外でアレルギー疾患がある（それはどのようなものですか）
YES N O 常用している薬がある（薬品名、効用）
YES N O 使ってはいけない薬がある（薬品名）
YES N O 腰痛を起しやすい（それはどんな時ですか）
YES N O 脱臼癖がある（部位は、どんな時ですか）
YES N O 関節痛を起こしやすい（部位は、どんな時ですか）
YES N O 貧血を起しやすい（それはどんな時ですか）
YES N O 傷が膿みやすい
YES N O 喘息の発作が出ることがある（それはどんな時でどのように対処しますか）
YES N O 過呼吸になりやすい（それはどんな時ですか、どのように対処していますか）
YES N O 今まで蜂や虫に刺されアレルギーをおこした事がある（いつ、何に刺されましたか）
YES N O 注意力がない。人の話を聞かない（それはどのようなときですか）
集合時の緊急連絡先（携帯電話等）：
解散時の緊急連絡先（携帯電話等）：
１．楽しみにしていることは何ですか？ ２．不安に感じていることは何ですか？ ３．このコースに、一緒に参加する友達がいれば、名前を書いてください。
