■お子様の健康状態について |
1.あなたの普段の様子について、お答えください。 |
平常体温
℃*
安静時の脈拍数
/分*
視力(裸眼)右
左
*
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2.あなたの体調・体質・様子についてお答えください。 |
アレルギーを起こす食べ物がある(それはどのような食品で、どのような症状ですか)
その他、食べ物以外でアレルギー疾患がある(それはどのようなものですか)
常用している薬がある(薬品名、効用)
使ってはいけない薬がある(薬品名)
腰痛を起しやすい(それはどんな時ですか)
脱臼癖がある(部位は、どんな時ですか)
関節痛を起こしやすい(部位は、どんな時ですか)
貧血を起しやすい(それはどんな時ですか)
傷が膿みやすい
喘息の発作が出ることがある(それはどんな時でどのように対処しますか)
過呼吸になりやすい(それはどんな時ですか、どのように対処していますか)
今まで蜂や虫に刺されアレルギーをおこした事がある(いつ、何に刺されましたか)
注意力がない。人の話を聞かない(それはどのようなときですか)
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3.現在、治療中の疾病・怪我があれば、お答え下さい。 |
どのようなことですか。
生活面や運動などの制限はありますか。それはどのようなことですか。
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4.これまでに運動制限等を必要とした疾病・けががあればお答え下さい。 |
いつごろどのようなことですか。
どのような制限がありましたか。→現在はいかがですか?
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5.これまでの既往歴についてお答え下さい。 |
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6.身体障害者手帳および障害者手帳を受給したことがあれば、お答え下さい。 |
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7.その他、現在の健康上の問題や不安などあれば、お答えください。 |
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確認事項* |
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