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■お申し込みコース

アウトドア・エデュケーター

■参加者基本情報

お名前（姓）*
お名前（名）*
ローマ字表記（姓）*
（半角英語）
ローマ字表記（名）*
（半角英語）
メールアドレス*

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性別*
生年月日*
年 月 日
身長*
cm
体重*
kg
足のサイズ*
cm
血液型*

RH
緊急連絡先（ご本人以外）*
／

■健康状態について

１．あなたの普段の様子について、お答えください。
平常体温* ℃
安静時の脈拍数* ／分
視力（裸眼）*右 左

２．あなたの体調・体質についてお答えください。
　 　アレルギーを起こす食べ物がある（それはどのような食品で、どのような症状ですか）
　 　その他、食べ物以外でアレルギー疾患がある（それはどのようなものですか）
　 　常用している薬がある（薬品名、効用）
　 　使ってはいけない薬がある（薬品名）
　 　腰痛を起しやすい（それはどんな時ですか）
　 　脱臼癖がある（部位は、どんな時ですか）
　 　関節痛を起こしやすい（部位は、どんな時ですか）
　 　貧血を起しやすい（それはどんな時ですか）
　 　傷が膿みやすい
　 　喘息の発作が出ることがある（それはどんな時でどのように対処しますか）
　 　過呼吸になりやすい（それはどんな時ですか、どのように対処していますか）
　 　今まで蜂や虫に刺されアレルギーをおこした事がある（いつ、何に刺されましたか）

３．現在、治療中の疾病・怪我があれば、お答え下さい。
　どのようなことですか。
　
　生活面や運動などの制限はありますか。それはどのようなことですか。
　

４．これまでに運動制限等を必要とした疾病・けががあればお答え下さい。
　いつごろどのようなことですか。
　
　どのような制限がありましたか。→現在はいかがですか？
　

５．これまでの既往歴についてお答え下さい。

　

６．身体障害者手帳および障害者手帳を受給したことがあれば、お答え下さい。
　

７．その他、現在の健康上の問題や不安などあれば、お答えください。
　

■コースについて

１．期待している事はなんですか
２．不安な事・気になっている事は何ですか？
確認事項*
レンタル品について*
雨具のレンタル（3,000円）
現地への交通手段について*