こちらはお申込を完了された方が参加講習の事前準備として提出する事前調査票のフォームになります。

下記のフォームに入力後、一番下の「確認画面へ」クリックまたはタップしてください。送信が完了しますとお申込み内容確認メールが自動送信されます。*がある箇所は回答必須項目です。

■お申し込みコース
信州セルフディスカバリー5日間
■参加者基本情報
お名前（姓）※
お名前（名）※
ローマ字表記
ファミリーネーム※		 （半角英語）
ローマ字表記※
ファーストネーム		 （半角英語）
メールアドレス※
※頻繁に使用しているアドレス、添付資料の受取れるアドレスが望ましいです。
性別※
生年月日※ 西暦　 　年　 　月　 　日
身長 cm *
体重 kg *
足のサイズ cm *
血液型 *　RH
緊急連絡先* ／ 　 （ご本人以外）
■健康状態について
１．あなたの普段の様子について、お答えください。 平常体温　 ℃*
安静時の脈拍数　 ／分*
視力（裸眼）右　 　左　 *　
２．あなたの体調・体質についてお答えください。 　アレルギーを起こす食べ物がある（それはどのような食品で、どのような症状ですか）
　その他、食べ物以外でアレルギー疾患がある（それはどのようなものですか）
　常用している薬がある（薬品名、効用）
　使ってはいけない薬がある（薬品名）
　腰痛を起しやすい（それはどんな時ですか）
　脱臼癖がある（部位は、どんな時ですか）
　関節痛を起こしやすい（部位は、どんな時ですか）
　貧血を起しやすい（それはどんな時ですか）
　傷が膿みやすい
　喘息の発作が出ることがある（それはどんな時でどのように対処しますか）
　過呼吸になりやすい（それはどんな時ですか、どのように対処していますか）
　今まで蜂や虫に刺されアレルギーをおこした事がある（いつ、何に刺されましたか）
３．現在、治療中の疾病・怪我があれば、お答え下さい。 どのようなことですか。
　
　生活面や運動などの制限はありますか。それはどのようなことですか。
　
４．これまでに運動制限等を必要とした疾病・けががあればお答え下さい。 いつごろどのようなことですか。
　
　どのような制限がありましたか。→現在はいかがですか？
　
５．これまでの既往歴についてお答え下さい。 　
６．身体障害者手帳および障害者手帳を受給したことがあれば、お答え下さい。
７．その他、現在の健康上の問題や不安などあれば、お答えください。
■コースについて
１．期待している事はなんですか
２．不安な事・気になっている事は何ですか？
確認事項*
 
レンタル品について* 雨具のレンタルについて（3,000円）
現地への交通手段について*