【事前調査票入力フォーム】
教員免許状更新講習「人間力向上のためのアクティブラーニング」に参加される皆様へ

本事前調査票は、講習を安全に運営するための健康に関する調査フォームです。
講習実施の参考とさせて頂きます。恐れ入りますが、以下の質問に正確にお答え下さい。
なお本調査票の内容は本講習でのみ使用します。他の目的で使用することはありません。
入力いただいた内容について、詳細確認のため、当協会スタッフから連絡が行く場合があります。
ご了承ください。
下記のフォームに入力後、一番下にある「確認画面へ」ボタンをクリックして下さい。
送信が完了しますと入力内容ご確認のメールが自動送信されます。
公益財団法人 日本アウトワード・バウンド協会

■お申し込みコース* ※コース名が選択できない場合は各コースのページからお申込み下さい。

■参加者基本情報
お名前(姓)
お名前(名)
ローマ字表記
/ファミリーネーム
(半角英語)
ローマ字表記
/ファーストネーム
(半角英語)
性別
年齢 歳 
身長 cm 
体重 kg 
メールアドレス
※この事前調査票の内容について、詳細の確認をする必要がある場合に、連絡させていただきます。
メールアドレス(確認用)
※「メールアドレス」と同じアドレスを入力して下さい。コピーしないでください。

コース当日
携帯電話*

 
緊急連絡先*   (ご本人以外)

学校・
指導教科

勤務学校名(勤務先)
 
指導教科(教科を指導していない方は、主たる役割を記載ください)
 
■健康状態について
普段の様子について・体質について

1.あなたの体調・体質についてお答えください。YESかNOでチェックして下さい。YESの場合は詳細を記載ください。

 アレルギーを起こす食べ物がある(それはどのような食品で、どのような症状ですか)

 その他、食べ物以外でアレルギー疾患がある(それはどのようなものですか)

 腰痛を起しやすい(それはどんな時ですか)

 脱臼癖がある(部位は、どんな時ですか)

 関節痛を起こしやすい(部位は、どんな時ですか)

 貧血を起しやすい(それはどんな時ですか)

 喘息の発作が出ることがある(それはどんな時でどのように対処しますか)

 過呼吸になりやすい(それはどんな時ですか、どのように対処していますか)

 今まで蜂や虫に刺されアレルギーをおこした事がある(いつ、何に刺されましたか)

現在、治療中の疾病・怪我について

2.現在、治療中の疾病・怪我があれば、お答え下さい。

どのようなことですか。
 
 生活面や運動などの制限はありますか。それはどのようなことですか。
 

既往歴について

3.これまでの既往歴についてお答え下さい。

 

障害について

4.身体障害者手帳および障害者手帳を受給したことがあれば、お答え下さい。

その他、健康上のことについて

5.その他、現在の健康上の問題や不安などあれば、お答えください。

■コースについて
1.期待している事はなんですか
2.不安な事・気になっている事は何ですか?
確認事項*
 
■宿泊について
2日間で18時間講習を行いますので、夜遅い終了、朝早いスタートになります。
開催地の近隣にお住まいでない方は、「宿泊」にてご参加ください。
宿泊の有無*
現地への交通手段について*  
レンタル品について* 雨具のレンタルについて(500円)