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指導教科

１．あなたの体調・体質についてお答えください。YESかNOでチェックして下さい。YESの場合は詳細を記載ください。

YES N O 　アレルギーを起こす食べ物がある（それはどのような食品で、どのような症状ですか）

YES N O 　その他、食べ物以外でアレルギー疾患がある（それはどのようなものですか）

YES N O 　腰痛を起しやすい（それはどんな時ですか）

YES N O 　脱臼癖がある（部位は、どんな時ですか）

YES N O 　関節痛を起こしやすい（部位は、どんな時ですか）

YES N O 　貧血を起しやすい（それはどんな時ですか）

YES N O 　喘息の発作が出ることがある（それはどんな時でどのように対処しますか）

YES N O 　過呼吸になりやすい（それはどんな時ですか、どのように対処していますか）

YES N O 　今まで蜂や虫に刺されアレルギーをおこした事がある（いつ、何に刺されましたか）

２．現在、治療中の疾病・怪我があれば、お答え下さい。

どのようなことですか。
　
　生活面や運動などの制限はありますか。それはどのようなことですか。
　

３．これまでの既往歴についてお答え下さい。

ない 心臓疾患 脳疾患 糖尿病 高血圧症 精神疾患（神経疾患、発達障害、てんかん、鬱なども含む） その他 　

４．身体障害者手帳および障害者手帳を受給したことがあれば、お答えください。

５．その他、現在の健康上の問題や不安などあれば、お答えください。