【事前調査票入力フォーム】
（株）フォーバル／アウトドア・ラーニング研修に参加される皆様へ

本事前調査票は、野外研修を安全に運営するための健康に関する調査フォームです。
研修実施の参考とさせて頂きます。恐れ入りますが、以下の質問に正確にお答え下さい。
なお本調査票の内容は本研修でのみ使用します。他の目的で使用することはありません。
入力いただいた内容について、当協会スタッフから、詳細確認の連絡が行く場合があります。ご了承ください。
下記のフォームに入力後、一番下にある「確認画面へ」ボタンをクリックして下さい。
送信が完了しますと入力内容ご確認のメールが自動送信されます。
　　＊アウトドア・ラーニング研修担当／公益財団法人 日本アウトワード・バウンド協会

その他、健康上のことについて

６．その他、現在の健康上の問題や不安などあれば、お答えください。

■研修参加者基本情報
お名前（姓）
お名前（名）
ローマ字表記
／ファミリーネーム		 （半角英語）
ローマ字表記
／ファーストネーム		 （半角英語）
メールアドレス
※この事前調査票の内容について、詳細の確認をする必要がある場合に、連絡させていただきます。
メールアドレス（確認用）
※「メールアドレス」と同じものを入力して下さい
性別
年齢 歳 
身長 cm 
体重 kg 
靴のサイズ
ゆるめでなく、しっかりフィットする靴サイズを記載ください。		 cm　
■健康状態について
普段の様子について

１．あなたの普段の様子について、お答えください。

平常体温　 ℃
安静時の脈拍数　 ／分
体調・体質について

２．あなたの体調・体質についてお答えください。YESかNOでチェックして下さい。YESの場合は詳細を記載ください。

　アレルギーを起こす食べ物がある（それはどのような食品で、どのような症状ですか）

　その他、食べ物以外でアレルギー疾患がある（それはどのようなものですか）

　腰痛を起しやすい（それはどんな時ですか）

　脱臼癖がある（部位は、どんな時ですか）

　関節痛を起こしやすい（部位は、どんな時ですか）

　貧血を起しやすい（それはどんな時ですか）

　喘息の発作が出ることがある（それはどんな時でどのように対処しますか）

　過呼吸になりやすい（それはどんな時ですか、どのように対処していますか）

　今まで蜂や虫に刺されアレルギーをおこした事がある（いつ、何に刺されましたか）

現在、治療中の疾病・怪我について

３．現在、治療中の疾病・怪我があれば、お答え下さい。

どのようなことですか。
　
　生活面や運動などの制限はありますか。それはどのようなことですか。
　

運動制限等について ４．これまでに運動制限等を必要とした疾病・けががあればお答え下さい。いつごろどのようなことですか。
　
　どのような制限がありましたか。→現在はいかがですか？
　
既往歴について

５．これまでの既往歴についてお答え下さい。

　

その他、健康上のことについて

６．その他、現在の健康上の問題や不安などあれば、お答えください。
期待、不安、コメント他

7.研修参加にあたり、期待していること、不安があり解消したいこと、その他、プログラムスタッフへのコメントなど、健康以外のことも含めて、自由に記載ください。