| ■該当プログラム |
| 星美ホーム野外研修（アウトワード・バウンド提供プログラム） |
| ■参加者基本情報 |
| お名前（姓）※ |
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| お名前（名）※ |
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ローマ字表記
ファミリーネーム※ |
（半角英語） |
ローマ字表記※
ファーストネーム |
（半角英語） |
| メールアドレス※ |
※頻繁に使用しているアドレス、添付資料の受け取れるアドレスが望ましいです。
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| 性別※ |
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| 生年月日※ |
西暦
年
月
日 |
| 身長 |
cm * |
| 体重 |
kg * |
| 足のサイズ |
cm *
※実寸を計測するか、よくフィットしたジョギングシューズの場合のサイズを記載ください。 |
| 血液型 |
* RH
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| 緊急連絡先* |
／
（ご本人以外） |
| ■健康状態について |
| １．あなたの普段の様子について、お答えください。 |
平常体温
℃*
安静時の脈拍数
／分*
視力（裸眼）右
左
*
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| ２．あなたの体調・体質についてお答えください。 |
アレルギーを起こす食べ物がある（それはどのような食品で、どのような症状ですか）
その他、食べ物以外でアレルギー疾患がある（それはどのようなものですか）
常用している薬がある（薬品名、効用）
使ってはいけない薬がある（薬品名）
腰痛を起しやすい（それはどんな時ですか）
脱臼癖がある（部位は、どんな時ですか）
関節痛を起こしやすい（部位は、どんな時ですか）
貧血を起しやすい（それはどんな時ですか）
傷が膿みやすい
喘息の発作が出ることがある（それはどんな時でどのように対処しますか）
過呼吸になりやすい（それはどんな時ですか、どのように対処していますか）
今まで蜂や虫に刺されアレルギーをおこした事がある（いつ、何に刺されましたか）
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| ３．現在、治療中の疾病・怪我があれば、お答え下さい。 |
どのようなことですか。
生活面や運動などの制限はありますか。それはどのようなことですか。
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| ４．これまでに運動制限等を必要とした疾病・けががあればお答え下さい。 |
いつごろどのようなことですか。
どのような制限がありましたか。→現在はいかがですか？
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| ５．これまでの既往歴についてお答え下さい。 |
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| ６．身体障害者手帳および障害者手帳を受給したことがあれば、お答え下さい。 |
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| ７．その他、現在の健康上の問題や不安などあれば、お答えください。 |
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| ■コースについて |
| １．期待している事はなんですか |
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| ２．不安な事・気になっている事は何ですか？ |
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| 確認事項* |
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