■該当プログラム
ユーシービージャパン骨領域事業部 チームビルディング（富士西湖） |
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開催日
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開催日程： 2025年 10月16日
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| お名前（姓） |
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| お名前（名） |
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| メールアドレス |
※当協会から、記載事項に確認がある場合連絡先として使用します。
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| 性別 |
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| 年齢 |
歳 * |
| 身長 |
cm * |
| 体重 |
kg * |
| 足のサイズ |
cm
※裸足にて実寸を計測するか、よくフィットしたジョギングシューズ等のサイズを記載ください。 |
| ■健康状態について |
| １．あなたの体調・体質についてお答えください。 |
アレルギーを起こす食べ物がある（それはどのような食品で、どのような症状ですか）
その他、食べ物以外でアレルギー疾患がある（それはどのようなものですか）
常用している薬がある（薬品名、効用）
使ってはいけない薬がある（薬品名）
腰痛を起しやすい（それはどんな時ですか）
脱臼癖がある（部位は、どんな時ですか）
関節痛を起こしやすい（部位は、どんな時ですか）
貧血を起しやすい（それはどんな時ですか）
傷が膿みやすい
喘息の発作が出ることがある（それはどんな時でどのように対処しますか）
過呼吸になりやすい（それはどんな時ですか、どのように対処していますか）
今まで蜂や虫に刺されアレルギーをおこした事がある（いつ、何に刺されましたか）
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| 2．現在、治療中の疾病・怪我があれば、お答え下さい。 |
どのようなことですか。
生活面や運動などの制限はありますか。それはどのようなことですか。
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| 3．これまでに運動制限等を必要とした疾病・けががあればお答え下さい。 |
いつごろどのようなことですか。
どのような制限がありましたか。→現在はいかがですか？
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| 4．これまでの既往歴についてお答え下さい。 |
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| 5．身体障害者手帳および障害者手帳を受給したことがあれば、お答え下さい。 |
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| 6．その他、現在の健康上の問題や不安などあれば、お答えください。 |
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| ■コースについて |
| １．期待している事はなんですか |
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| ２．不安な事・気になっている事は何ですか？ |
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| 確認事項* |
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