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■該当プログラム
矢崎総業体験ガイダンス(アウトワード・バウンド)
■参加者基本情報
お名前(姓)
お名前(名)
ローマ字表記
ファミリーネーム
(半角英語)
ローマ字表記
ファーストネーム
(半角英語)
メールアドレス
※頻繁に使用しているアドレス、添付資料の受け取れるアドレスが望ましいです。
性別
生年月日 西暦   年   月   日
身長 cm *
体重 kg *
足のサイズ cm *
※実寸を計測するか、よくフィットしたジョギングシューズの場合のサイズを記載ください。
血液型 * RH
緊急連絡先*   (ご本人以外)
■健康状態について
1.あなたの普段の様子について、お答えください。 平常体温  *
安静時の脈拍数  /分*
視力(裸眼)右   左  * 
2.あなたの体調・体質についてお答えください。  アレルギーを起こす食べ物がある(それはどのような食品で、どのような症状ですか)
 その他、食べ物以外でアレルギー疾患がある(それはどのようなものですか)
 常用している薬がある(薬品名、効用)
 使ってはいけない薬がある(薬品名)
 腰痛を起しやすい(それはどんな時ですか)
 脱臼癖がある(部位は、どんな時ですか)
 関節痛を起こしやすい(部位は、どんな時ですか)
 貧血を起しやすい(それはどんな時ですか)
 傷が膿みやすい
 喘息の発作が出ることがある(それはどんな時でどのように対処しますか)
 過呼吸になりやすい(それはどんな時ですか、どのように対処していますか)
 今まで蜂や虫に刺されアレルギーをおこした事がある(いつ、何に刺されましたか)
3.現在、治療中の疾病・怪我があれば、お答え下さい。 どのようなことですか。
 
 生活面や運動などの制限はありますか。それはどのようなことですか。
 
4.これまでに運動制限等を必要とした疾病・けががあればお答え下さい。 いつごろどのようなことですか。
 
 どのような制限がありましたか。→現在はいかがですか?
 
5.これまでの既往歴についてお答え下さい。  
6.身体障害者手帳および障害者手帳を受給したことがあれば、お答え下さい。
7.その他、現在の健康上の問題や不安などあれば、お答えください。
■コースについて
1.期待している事はなんですか
2.不安な事・気になっている事は何ですか?
確認事項*