アウトワード・バウンド・プログラムに参加される皆様へ

本事前調査票は、プログラムを安全に運営するための健康に関する調査フォームです。
指導するスタッフの参考とさせて頂きます。恐れ入りますが、以下の質問に正確にお答え下さい。
なお本調査票の内容はプログラムでのみ使用します。他の目的で使用することはありません。
入力いただいた内容について、当協会スタッフから、詳細確認の連絡が行く場合があります。ご了承ください。なお、入力後、キャンプ参加までに健康上、大きな変化があった場合は必ずご連絡下さい。
下記のフォームに入力後、一番下にある「確認画面へ」ボタンをクリックして下さい。
送信が正しく完了しますと入力内容ご確認のメールが自動送信されます。*がある箇所は必須項目です。

■お申し込みコース* ※コース名が選択できない場合は各コースのページからお申込み下さい。

■参加者基本情報
お名前*
姓    名 
ローマ字表記(半角英語)
姓    名 

メールアドレス* ※携帯アドレスは返信メールが届かない事があります。

性別* 

生年月日*

身長  cm *
体重  kg *
血液型  * RH

緊急連絡先*(ご本人以外)
 

■健康状態について
1.あなたの普段の様子について、お答えください。
平常体温  *
安静時の脈拍数  /分*
視力(裸眼)右   左  * 

■健康状態について
2.あなたの体調・体質についてお答えください。
   アレルギーを起こす食べ物がある(それはどのような食品で、どのような症状ですか)
   その他、食べ物以外でアレルギー疾患がある(それはどのようなものですか)
   常用している薬がある(薬品名、効用)
   使ってはいけない薬がある(薬品名)
   腰痛を起しやすい(それはどんな時ですか)
   脱臼癖がある(部位は、どんな時ですか)
   関節痛を起こしやすい(部位は、どんな時ですか)
   貧血を起しやすい(それはどんな時ですか)
   傷が膿みやすい
   喘息の発作が出ることがある(それはどんな時でどのように対処しますか)
   過呼吸になりやすい(それはどんな時ですか、どのように対処していますか)
   今まで蜂や虫に刺されアレルギーをおこした事がある(いつ、何に刺されましたか)

3.現在、治療中の疾病・怪我があれば、お答え下さい。
 どのようなことですか。
 
 生活面や運動などの制限はありますか。それはどのようなことですか。
 

4.これまでに運動制限等を必要とした疾病・けががあればお答え下さい。
 いつごろどのようなことですか。
 
 どのような制限がありましたか。→現在はいかがですか?
 

5.これまでの既往歴についてお答え下さい。

 

6.身体障害者手帳および障害者手帳を受給したことがあれば、お答え下さい。
 

7.その他、現在の健康上の問題や不安などあれば、お答えください。
 

■コースについて
1.期待している事はなんですか
 
2.不安な事・気になっている事は何ですか?
 

■確認事項
 

※その他確認事項

■レンタル品について
 雨具のレンタルについて
 

■現地への交通手段について*