アウトワード・バウンド体験コースに参加される皆様へ

本事前調査票は、プログラムを安全に運営するための健康に関する調査フォームです。
指導するスタッフの参考とさせて頂きます。恐れ入りますが、以下の質問に正確にお答え下さい。
なお本調査票の内容はプログラムでのみ使用します。他の目的で使用することはありません。
入力いただいた内容について、当協会スタッフから、詳細確認の連絡が行く場合があります。ご了承ください。なお、入力後、キャンプ参加までに健康上、大きな変化があった場合は必ずご連絡下さい。
下記のフォームに入力後、一番下にある「確認画面へ」ボタンをクリックして下さい。
送信が正しく完了しますと入力内容ご確認のメールが自動送信されます。*がある箇所は必須項目です。

■お申し込みコース* ※コース名が選択できない場合は各コースのページからお申込み下さい。

■参加者基本情報
お名前*
姓　 　 名　
ローマ字表記（半角英語）
姓　 　 名　

メールアドレス* ※携帯アドレスは返信メールが届かない事があります。

性別*　

生年月日*
年 月 日

身長　 cm *
体重　 kg *
血液型　 *　RH

緊急連絡先*（ご本人以外）
／ 　

■健康状態について
１．あなたの普段の様子について、お答えください。
平常体温　 ℃*
安静時の脈拍数　 ／分*
視力（裸眼）右　 　左　 *　

■健康状態について
２．あなたの体調・体質についてお答えください。
　 　アレルギーを起こす食べ物がある（それはどのような食品で、どのような症状ですか）
　 　その他、食べ物以外でアレルギー疾患がある（それはどのようなものですか）
　 　常用している薬がある（薬品名、効用）
　 　使ってはいけない薬がある（薬品名）
　 　腰痛を起しやすい（それはどんな時ですか）
　 　脱臼癖がある（部位は、どんな時ですか）
　 　関節痛を起こしやすい（部位は、どんな時ですか）
　 　貧血を起しやすい（それはどんな時ですか）
　 　傷が膿みやすい
　 　喘息の発作が出ることがある（それはどんな時でどのように対処しますか）
　 　過呼吸になりやすい（それはどんな時ですか、どのように対処していますか）
　 　今まで蜂や虫に刺されアレルギーをおこした事がある（いつ、何に刺されましたか）

３．現在、治療中の疾病・怪我があれば、お答え下さい。
　どのようなことですか。
　
　生活面や運動などの制限はありますか。それはどのようなことですか。
　

４．これまでに運動制限等を必要とした疾病・けががあればお答え下さい。
　いつごろどのようなことですか。
　
　どのような制限がありましたか。→現在はいかがですか？
　

５．これまでの既往歴についてお答え下さい。

　

６．身体障害者手帳および障害者手帳を受給したことがあれば、お答え下さい。
　

７．その他、現在の健康上の問題や不安などあれば、お答えください。
　

■コースについて
１．期待している事はなんですか
　
２．不安な事・気になっている事は何ですか？
　

■確認事項
　

※その他確認事項

■レンタル品について
　雨具のレンタルについて
　

■現地への交通手段について*