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■お申し込みコース* ※コース名が選択できない場合は各コースのページからお申込み下さい。

■参加者基本情報
お名前*
姓　 　 名　
ローマ字表記（半角英語）
姓　 　 名　

メールアドレス* ※携帯アドレスは返信メールが届かない事があります。

性別*　 女性 男性

生年月日*
1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

携帯電話番号（必須）（半角で入力ください）
- -

ご住所（必須）
郵便番号　 　-　
都道府県　 　市区町村　
番地・建物名等 

身長　 cm *
体重　 kg *
足のサイズ　 cm *
血液型　 A型 B型 O型 AB型 不明 *　RH + － 不明

緊急連絡先*（ご本人以外）
／ 　

■健康状態について
１．あなたの普段の様子について、お答えください。
平常体温　 ℃*
安静時の脈拍数　 ／分*
視力（裸眼）右　 　左　 *　 メガネやコンタクトレンズを使用している

■健康状態について
２．あなたの体調・体質についてお答えください。
　 YES N O 　アレルギーを起こす食べ物がある（それはどのような食品で、どのような症状ですか）
　 YES N O 　その他、食べ物以外でアレルギー疾患がある（それはどのようなものですか）
　 YES N O 　常用している薬がある（薬品名、効用）
　 YES N O 　使ってはいけない薬がある（薬品名）
　 YES N O 　腰痛を起しやすい（それはどんな時ですか）
　 YES N O 　脱臼癖がある（部位は、どんな時ですか）
　 YES N O 　関節痛を起こしやすい（部位は、どんな時ですか）
　 YES N O 　貧血を起しやすい（それはどんな時ですか）
　 YES N O 　傷が膿みやすい
　 YES N O 　喘息の発作が出ることがある（それはどんな時でどのように対処しますか）
　 YES N O 　過呼吸になりやすい（それはどんな時ですか、どのように対処していますか）
　 YES N O 　今まで蜂や虫に刺されアレルギーをおこした事がある（いつ、何に刺されましたか）

３．現在、治療中の疾病・怪我があれば、お答え下さい。
　どのようなことですか。
　
　生活面や運動などの制限はありますか。それはどのようなことですか。
　

４．これまでに運動制限等を必要とした疾病・けががあればお答え下さい。
　いつごろどのようなことですか。
　
　どのような制限がありましたか。→現在はいかがですか？
　

５．これまでの既往歴についてお答え下さい。

６．身体障害者手帳および障害者手帳を受給したことがあれば、お答え下さい。
　

７．その他、現在の健康上の問題や不安などあれば、お答えください。
　

■コースについて
１．期待している事はなんですか
　
２．不安な事・気になっている事は何ですか？
　

■確認事項
　 私は知りうる限り正確に、上記全ての質問に回答しました

※その他確認事項

■（ハードスキル・野外活動系コース参加者のみ回答をお願います）レンタル品について
　雨具のレンタルについて（2,000円） 希望する 希望しない
　＊ご用意頂いた装備が活動に適さない場合は上記代金でレンタルして頂きます。

■現地への交通手段について*
　 ＪＲ・バスなど公共交通機関 自家用車 その他 　

■前泊の希望について*
　 前泊する 前泊しない