【事前調査票入力フォーム】
ダイハツディーゼル株式会社/新人研修に参加される皆様へ

本事前調査票は、野外研修を安全に運営するための健康に関する調査フォームです。
研修実施の参考とさせて頂きます。恐れ入りますが、以下の質問に正確にお答え下さい。
なお本調査票の内容は本研修でのみ使用します。他の目的で使用することはありません。
入力いただいた内容について、当協会スタッフから、詳細確認の連絡が行く場合があります。ご了承ください。
下記のフォームに入力後、一番下にある「確認画面へ」ボタンをクリックして下さい。
送信が完了しますと入力内容ご確認のメールが自動送信されます。
    *野外研修担当/公益財団法人 日本アウトワード・バウンド協会

■研修参加者基本情報
お名前(姓)
お名前(名)
ローマ字表記
/ファミリーネーム
(半角英語)
ローマ字表記
/ファーストネーム
(半角英語)
メールアドレス
※この事前調査票の内容について、詳細の確認をする必要がある場合に、連絡させていただきます。
メールアドレス(確認用)
※「メールアドレス」と同じものを入力して下さい
性別
年齢 歳 
身長 cm 
体重 kg 
血液型  
■健康状態について
普段の様子について

1.あなたの普段の様子について、お答えください。

平常体温 
安静時の脈拍数 /分

体調・体質について

2.あなたの体調・体質についてお答えください。YESかNOでチェックして下さい。YESの場合は詳細を記載ください。

 アレルギーを起こす食べ物がある(それはどのような食品で、どのような症状ですか)

 その他、食べ物以外でアレルギー疾患がある(それはどのようなものですか)

 腰痛を起しやすい(それはどんな時ですか)

 脱臼癖がある(部位は、どんな時ですか)

 関節痛を起こしやすい(部位は、どんな時ですか)

 貧血を起しやすい(それはどんな時ですか)

 喘息の発作が出ることがある(それはどんな時でどのように対処しますか)

 過呼吸になりやすい(それはどんな時ですか、どのように対処していますか)

 今まで蜂や虫に刺されアレルギーをおこした事がある(いつ、何に刺されましたか)

現在、治療中の疾病・怪我について

3.現在、治療中の疾病・怪我があれば、お答え下さい。

どのようなことですか。
 
 生活面や運動などの制限はありますか。それはどのようなことですか。
 

運動制限等について 4.これまでに運動制限等を必要とした疾病・けががあればお答え下さい。いつごろどのようなことですか。
 
 どのような制限がありましたか。→現在はいかがですか?
 
既往歴について

5.これまでの既往歴についてお答え下さい。

 

その他、健康上のことについて

6.その他、現在の健康上の問題や不安などあれば、お答えください。